Bem vindo(a) hoje a mais um episódio do podcast oficial da Tribo Forte!
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No Episódio De Hoje:
Bom dia a todos, neste episódios falaremos sobre:
- Depressão e a visão corrente do tratamento. O que a ciência tem a dizer sobre isso?
- Uma amostra de como fatos são distorcidos e um lembrete sobre o ceticismo inteligente.
- Como avaliar corretamente seus exames para evitar conclusões precipitadas.
Espero que aproveite este episódio 
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Referências do Episódio
Artigo do Medscape sobre depressão
Estudo referenciado pelo Medscape sobre depressão
Artigo do Chris Kresser sobre depressão e inflamação
Artigo mostrado relação entre gluten e depressão 1
Artigo mostrando relação entre glúten e depressão 2
Artigo da University Health News sobre tratamento da depressão
Artigo na revista People sobre Gina
Transcrição do Episódio
Rodrigo Polesso: Olá, olá! Bem-vindos ao episódio 46 do podcast oficial da Tribo Forte. Esse é um episódio comemorativo, na verdade. Atingimos a grande marca de 1 milhão de downloads do podcast em menos de 1 ano de existência. Uma baita conquista na minha opinião. Quero agradecer a todos que nos escutam todas as semanas, a todos que passam a palavra adiante, todo mundo que apoia nosso trabalho. Isso nos motiva a continuar toda semana fazendo um trabalho cada vez melhor, tentando entrar na cabeça da maior quantidade de pessoas possível para tentar mostrar um pouco mais sobre as evidências na questão da saúde… Do nosso jeito humilde tentar colaborar de alguma forma positiva para que as pessoas possam tomar as melhores decisões a respeito da a saúde delas, baseando-se em evidência e não em achismo. Um milhão de downloads… muito legal ver esse tipo de coisa. Dr. Souto, é ou não é sensacional? Tudo bem por aí?
Dr. Souto: Fantástico! Tudo tranquilo. É incrível a gente pensar que é um projeto que começou há tão pouco tempo atrás. Um projeto que teve um crescimento orgânico e espontâneo. Não é como se a gente anunciasse isso em revistas e jornais. Cresceu no boca a boca… Uma pessoa dizendo para a outra “escute isso que é legal”.
Rodrigo Polesso: Isso mostra que a saúde parece estar em alta. As pessoas estão mais preocupadas em achar informações boas. Com a internet é tão fácil cortar o caminho e ir diretamente na fonte. Ficamos muito felizes que as pessoas estão gostando e apoiando. Muito obrigado a todo mundo! Uma grande marca. Acho que é uma marca que não é para todo mundo. Todos nós temos a comemorar. Vamos falar de três assuntos principais aqui. Falaremos um alerta para quem conclui coisas muito cedo com base em exames que podem flutuar bastante. Têm também os bastidores da depressão, que já falamos há muito tempo num outro episódio no passado. Faremos uma discussão alto nível sobre esse assunto. Mostraremos alguns estudos, algumas coisas. Falaremos sobre os remédios para depressão. Também falaremos da importância de manter um ceticismo inteligente principalmente quando se trata de saúde. Veremos como as verdades são distorcidas por aí para tentar refletir interesses e outras coisas que não refletem a realidade. Falaremos sobre esses assuntos hoje. Espero que seja bastante proveitoso para você. O Dr. Souto antes de começar a gravação estava me falando que tem uma pergunta (e variações dela) que acontecem várias vezes por dia. Acho legal falar um pouco mais sobre isso para tentar evitar que as pessoas caiam em armadilhas… É a questão de concluir muito cedo usando exames que podem não ser tão confiáveis. Dr. Souto, você poderia explicar mais sobre essa pergunta tão comum que acontece?
Dr. Souto: Sim. É uma pergunta que, todos os dias, aparece de uma forma ou de outra no blog ou por email. São variações do seguinte: “Eu fiz determinado exame e agora, três meses depois, eu repeti o exame. Meu exame que 100 agora está 120.” Não estou nem dizendo o nome do exame. Vamos só imaginar… Era 100 e deu 120. A pessoa está querendo dizer que fez uma intervenção, mudou a dieta… Enfim, seu exame que era de determinada forma agora está de determinada forma. Eu já falei isso uma vez aqui no podcast, mas vamos explorar isso um pouco mais. Um exame de sangue é uma fotografia de um momento de um determinado horário daquele dia. Vamos pensar em termos de fotografia. Seria como eu bater uma foto num determinado dia e três meses depois eu bater uma foto num outro dia. Digamos que na primeira fotografia eu estava deitado. Na segunda fotografia, estou de pé. Aí, eu digo: “Naquela época eu era uma pessoa deitada. Agora eu sou uma pessoa de pé.” Eu estava deitado naquele dia, naquela hora. Agora, neste dia e nesta hora eu estou de pé. Mas talvez, há cinco minutos atrás eu estivesse deitado. Aqueles de nós que somos médicos e trabalhamos em hospitais às vezes temos pacientes internados. Temos a oportunidade de seriar exames. Um paciente que fica uma semana internado e faz os mesmos exames todos os dias. Existem grandes variações. O cliente pode ter uma glicose de jejum de 80 num dia e de 2015 no dia seguinte, comendo exatamente a mesma dieta nos dois dias, tendo exatamente o mesmo peso e etc.. Os exames simplesmente flutuam. Nós temos uma tendência de dar uma narrativa para dar uma explicação causal para a coisa. Por exemplo, uma pessoa tinha uma glicose em 80 e três meses depois a glicose está em 98, ela acha que isso significa que ela está fazendo algo errado – ou tudo errado – e que a dieta ou exercício não estão funcionando. Afinal, a glicose dela era 80 e agora é 95. Estou sendo repetitivo, mas é importante o pessoal se dar conta. Pode ser 95 na segunda medida, mas no dia seguinte poderia ser 80. Por isso, nunca interpretamos um exame de forma isolada. Se um paciente tinha uma glicemia de 80 e agora é 95, a hemoglobina glicada (que dá a média da glicose nos últimos meses) também aumentou, os triglicerídeos também aumentaram e o HDL diminuiu, aí sabemos que tem algo muito errado. Está tudo indo no sentido errado. Está tudo indicando uma piora na resistência à insulina e esse tipo de coisa. Se a pessoa perdeu peso, se o HDL aumentou, os triglicerídeos diminuíram, a hemoglobina glicada melhorou e a glicemia de jejum aumentou, isso significa que naquele dia a glicemia de jejum estava maior. Não significa que agora a pessoa tem uma glicose alta. Significa que naquele dia e naquele horário a glicose estava alta. Talvez uma hora depois ela estivesse baixa. Então, o resumo é… Ou você trabalha com um profissional de saúde que te ajude a interpretar os exames (quem não tem formação na área de saúde não tem obrigação de saber disso) ou a pessoa tem que ter a noção de que os exames flutuam. Isso é muito comum em alteração de transaminases (as enzimas do fígado, TGO, TGT e Gama GT). Quando uma pessoa tem uma hepatite ou gordura no fígado, esses exames dão alterados. Se espera que uma pessoa que tem gordura no fígado faça uma restrição de carboidratos e perca peso, e quando repetir os exames esteja melhor. Mas, eventualmente, uma das três transaminases pode dar mais alta por puro acaso, sem motivo algum. A pessoa entende que “Deu tudo errado. Tem razão aquela nutricionista que diz que tem cortar a gordura porque minha TGT aumentou.” Bom, veja bem… Se as outras transaminases melhoraram e todo o conjunto dos exames melhorou… É porque simplesmente, naquele dia, o exame deu alterado. Repita, faça no outro dia. Talvez a pessoa não se lembre que bebeu uns copos a mais de espumante nas 72 horas que antecederam o exame. Ou ela tomou um remédio para dor de cabeça ontem (o fígado que metaboliza os remédios que tomamos). É muito comum também com exames de creatinina e mais ainda com exame de ureia, que medem a função renal. Dentro da mistificação que circula por aí – a lenda urbana que uma dieta low carb faz mal para os rins… Como o Dr. José Neto, nefrologista, sempre diz: “Dos pacientes que estão fazendo hemodiálise que eu trato… Nenhum deles está lá porque comeu muita proteína, mas 60% estão lá porque comeram muito carboidrato. Eles têm diabetes e hipertensão.” A creatinina pode mudar alguns pontos depois da vírgula de um dia para o outro para mais ou para menos. A ureia pode mudar significativamente de acordo com aquilo que comemos no dia anterior ao da coleta do exame. Então, posso fazer uma dieta de baixa proteína por um mês inteiro. Se eu comer um rodízio de churrasco na véspera do exame, a minha ureia vai dar mais alta. Isso não significa que o rim está sofrendo ou que eu tenha insuficiência renal. É normal que a ureia suba 24 horas depois de eu comer bastante carne. Isso não é doença. O fígado está tirando o grupo amino do aminoácido. Ele retira esse grupo amino e isso é excretado na forma de ureia. Isso é normal, é fisiológico, não é doença, não significa que o rim está doente.
Rodrigo Polesso: É uma foto.
Dr. Souto: É uma foto daquele dia. Se a pessoa fez um jejum prolongado para fazer o exame de sangue e ficou mais de 12 horas em jejum – um jejum não apenas de comida, mas de água também – e se está quente, ela chega desidratada para fazer o exame e só pela desidratação a ureia sobre. Isso não significa que os rins estejam sofrendo ou sobrecarregados por causa da dieta da proteína. Não é isso. É porque a pessoa tomou pouco líquido nas 12 horas que antecederam o exame. As pessoas gostam de fazer histórias causais e narrativas para tentar explicar exames que elas não entendem.
Rodrigo Polesso: Basicamente, é olhar o quadro todo…
Dr. Souto: Saber que exames podem flutuar por motivo nenhum. Se a gente quer atribuir um motivo para essa flutuação, esse motivo tem que estar dentro de um quadro clínico completo e não flutuação isolada de um exame. Na dúvida, repete aquele exame. Nós já tínhamos falado isso uma vez, mas só para não deixar cai no vazio… às vezes têm pessoas que começaram a nos ouvir agora.
Rodrigo Polesso: Então, em vez de olhar se a foto está ruim, é melhor olhar o álbum e ver se a foto estão ficando piores ao longo do tempo. Para ver a tendência das coisas.
Dr. Souto: É isso aí. Desculpe prolongar isso. Vou dar mais um exemplo. Sou urologista, é minha especialidade. O exame de ultrassom frequentemente calcula errado o tamanho da próstata. Não é porque o exame foi mal feito, mas sim uma limitação do método. O exame é simplesmente muito pouco preciso. Se um sujeito fez um exame a um ano atrás e a próstata tinha 35 gramas e agora esse ano a próstata tem 30 gramas, ela não encolheu. Simplesmente há um discrepância entre os dois exames. É normal porque, como acabei de dizer, não tem uma precisão essa medida. Quando no ano passado deu 30 e nesse ano deu 35… “Doutor, o que posso estar fazendo? Minha próstata cresceu! Ela aumentou 5 gramas.” Nas duas situações provavelmente não houve nada. Ela não encolheu na primeira e não aumentou na segunda. Mas quando ocorre num sentido em que a pessoa é capaz de criar uma narrativa causal na sua cabeça… “Estou ficando mais velho. Meu pai teve problema. Minha próstata deve estar crescendo.” Na realidade, ela está simplesmente na margem de erro de mensuração do exame.
Rodrigo Polesso: Certo. Acho que ficou bem claro o aviso para o pessoal não se desesperar com resultados que flutuam. Vamos pular para o primeiro assunto, que é a questão do tratamento da depressão. Eu estava olhando na internet e vi uma metanálise de ensaios clínicos randomizados publicados em 2016 no jornal The Lancet, que é um jornal famoso e respeitado. Ela avaliou as principais drogas para se tratar a condição de depressão, principalmente em crianças e adolescentes. Antigamente não era tão comum como hoje. Hoje em dia está mais comum do que nunca essa questão da depressão. Inclusive, nos Estados Unidos, as drogas antidepressivas são a segunda mais receitadas pelos médicos depois das estatinas. É um problema bastante sério. Essa metanálise falou o seguinte. Vou postar os links depois para vocês. Também tem o artigo que falou sobre essa metanálise, que foi publicado no Medscape. Ele fala o seguinte. “Primeiro, precisamos refletir sobre o fato de que o medicamento mais testado em ensaios clínicos com crianças teve apenas 10 estudos que preencheram os critérios da revisão. Dois medicamentos dos avaliados tiveram apenas um único ensaio clínico controlado com e sete tiveram apenas dois ensaios controlados com placebo. A conclusão de que o conhecimento sobre a eficácia e tolerabilidade desses medicamentos para os adolescentes é muito limitado não surpreenderá ninguém.” Com isso, estão dizendo que a base científica por trás desses medicamentos todos (entre os mais receitados para a população dos Estados Unidos) é muito fraca. Daí essa metanálise conclui o seguinte… Para a gente colocar uma pulga atrás da orelha e pensar um pouco sobre isso. “Quando considerando a relação risco-benefícios de antidepressivos no tratamento agudo de doenças depressivas essas drogas não parecem oferecer uma vantagem clara para crianças e adolescentes.” Essa é a conclusão de uma metanálise de ensaios clínicos randomizados que analisou os principais antidepressivos receitados do mercado com estudos científicos por trás. Basicamente, o objetivo dessas conversas é colocar uma pulga atrás da orelha. Um dos grandes problemas da mentalidade dos médicos ortodoxos hoje em dia é a remediação e gerenciamento de doença e não o tratamento da causa… “Por que será essas crianças estão depressivas? Será que podemos tentar uma coisa que não seja danosa (uma medicação com efeito colateral)?” Dr. Souto, você é médico, mas com a mentalidade um pouco diferente. Antes de partirmos para o próximo passo desse próprio assunto… Talvez exista uma causa para esse aumento da depressão… Queria saber sua opinião a respeito da remediação ou da investigação da causa… O que você vê de dentro da bolha médica? Qual é sua visão particularmente sobre essa questão? Não só focado na questão da depressão, mas dessa mentalidade ortodoxa da medicina ocidental de focar na remediação, de abafar o sintoma mais rápido o possível e talvez não investigar a causa. Por que isso não acontece mais seguido do que deveria talvez?
Dr. Souto: Acho que temos que ver por uma perspectiva histórica. A medicina saiu de uma situação na qual existia poucos tratamentos eficazes. E aí houve um boom na metade do século XX em que realmente se avançou muito. É dessa época que vem os antibióticos que mudaram a história das doenças infecciosas. É dessa época que vem os anti-hipertensivos, que realmente tiveram um impacto muito grande em pacientes com hipertensão grave. Nós podemos pensar em outros exemplos também de medicações muito eficazes… Analgésicos, anti-inflamatórios. Então, houve um boom muito grande. Os americanos usam uma expressão em inglês que é “the low hanging fruit” (aquela fruta que é só alcançar a mão e pegar). SE temos uma árvore frutífera num local público, a maior parte das frutas que estão embaixo já foram apanhadas. Depois que as frutas baixas da árvore já foram apanhadas, vão sobrar as frutas mais de cima e vão ficar mais difíceis de serem pegas. Vou precisar de uma escada cada vez mais alta. A mesma coisa começou a acontecer na medicina no que diz respeito às medicações e tratamentos. Retiradas essas frutas óbvias (frutas baixas) a indústria farmacêutica começou a ir atrás de coisas cada vez mais difíceis. Agora eu precisava tratar pacientes com pressão alta, mas aqueles que tinham pressão muito alta já estavam todos tratados – então, vamos tentar ver se conseguimos ter um benefício de tratar pessoas que tem a pressão só um pouco elevada. Aí começam a surgir esses ensaios clínicos randomizados que mostram benefícios muito pequenos, mas que são estatisticamente significativos em estudos patrocinados pela indústria farmacêutica. Aí a gente descobre que a indústria faz vários ensaios clínicos e, em muitos deles, o remédio não dá diferença alguma em relação ao placebo. Mas esses estudos acabam nunca sendo publicados. Então, existe uma estatística de que apenas metade dos ensaios clínicos randomizados produzidos pela indústria farmacêutica jamais veem a luz do dia (jamais são publicados) porque a outra metade é a metade que não deu benefício. Os que dão benefício, o benefício é tão pequeno que muitas vezes pode ser devido ao acaso… Foi uma flutuação estatística que apareceu. Quando dá uma flutuação estatística, ele é publicado. Quando essa flutuação estatística não ocorre, ele não é publicado. Como médico só vê o que publicado, ele tem a impressão de que as coisas funcionam melhor do que elas de fato funcionam. Aí chegamos na questão dos antidepressivos. Os antidepressivos, quando surgiram originalmente, foi uma coisa revolucionária. Mas eram medicações que tinham perfis de efeitos colaterais muito grandes… Boca seca, sonolência e etc.. Depois começaram a surgir drogas mais modernas com menos efeitos colaterais. E essas drogas eram frequentemente comparadas em relação ao antidepressivo antigo e não com placebo. Em relação ao antidepressivo antigo, as duas tinham um efeito parecido. Mas se ambas tiverem pouco efeito, o estudo vai mostrar que ambas têm o efeito igual, ou seja, pouco. Esse tipo de coisa aparece muito na literatura dos antidepressivos. Existe um livro que infelizmente não está traduzido para o português, mas para que lê em inglês, ele se chama “The Emperor’s New Drugs” (As Novas Drogas do Imperador). É uma piada com aquela história das novas roupas do imperador, na qual o imperador estava nu, mas ninguém tinha coragem de dizer que ele estava nu. Nesse livro o autor expande o assunto de uma metanálise que ele fez. Ele é um pesquisador e fez uma metanálise mostrando que se publicassem todos os estudos sobre antidepressivos – não apenas os que já estavam publicados, mas aqueles que a indústria tinha se recusado a publicar – a maior parte das vezes a conclusão é semelhante a essa que você acabou de ler: a eficácia é praticamente inexistente. Existe um subgrupo de pacientes no qual parece realmente haver uma eficácia maior, que são os que tem depressão grave. Aquele sujeito que não está nem saindo da cama. Mas para depressão leve à moderada a eficácia parece não ser tão grande e parece ser uma eficácia semelhante à que se obtém com determinadas terapias, como a terapia cognitiva comportamental… Ou daquilo que se obtém com atividade física regular.
Rodrigo Polesso: E não tem efeito colateral muito grave.
Dr. Souto: Não se trata em dizer que nenhum antidepressivo funcione – isso não é verdade. Se tivermos um sujeito com depressão grave… O cara que não está nem saindo da cama, está com risco de suicídio… Ele não vai sair para ir para a academia fazer atividade física para melhorar a depressão. Estamos falando daquele sujeito que está com uma depressão leve até moderada, mas que ainda pode ser convencido a fazer uma atividade física por exemplo. Ou que possa ser oferecido uma alternativa… Temos a medicação que tem tais efeitos colaterais, mas existem estudos mostrando que a eficácia é a mesma de fazer uma terapia cognitiva comportamental. Com um detalhe: fazendo a terapia cognitiva comportamental, as chances de recidivar a depressão depois é menor do que tomando remédio – isso é verdade. Talvez a pessoa opte por fazer uma terapia cognitiva comportamental. Então, acho que o assunto se presta como uma crítica à medicina como um todo. O uso da medicação acaba sendo uma saída muito fácil – é só a pessoa tomar um comprimido – no entanto, assim como a terapia cognitiva comportamental parece oferecer uma chance menor de recidiva da depressão depois, a medicina começou a fazer isso com outras patologias. “Em vez de tratar a dieta da pessoa com diabetes, vamos dar uma medicação que reduz a glicose e deixe a pessoa comer o que ela quiser”.
Rodrigo Polesso: Se formos pensar o que move a indústria inteira, é a medicação. A mudança de hábito não vai mover uma indústria gigantesca como essa, infelizmente.
Dr. Souto: Exatamente. Da mesma forma, se eu tomar um remédio, vai baixar minha glicose, mas não vai diminuir o risco de morrer do coração, por exemplo. Enquanto que se eu controlar a glicose com estilo de vida (dieta e exercício), terei um impacto nas chances de ter complicações do diabetes muito maior do que se eu simplesmente tomar uma medicação.
Rodrigo Polesso: Quero pegar esse gancho… Você puxou para diabetes… Você está falando que se atacar a causa dela terá potenciais benefícios de longevidade e menos morte do que simplesmente abafar o sintoma que é a alta do açúcar no sangue, por exemplo. Você para de gerenciar e começa a investigar a solução do problema. Queria mostrar o outro lado da questão da depressão. Falamos da medicação, mas tem o outro lado também… É outra pulga atrás da orelha… Não é uma conclusão… Eu gostaria de ter essa perspectiva se eu tivesse uma criança com esse problema, por exemplo. Acho que é útil mencionar. Tem um artigo muito legal do Chris Kresser de 2014 no qual ele fala sobre a depressão como um sintoma de inflamação. Falamos disso num episódio passado, mas vou ler só um trecho do que ele fala. “A ideia da depressão e outras doenças mentais como sendo causadas como um desiquilíbrio químico no cérebro – particularmente serotonina norepinefrina – no cérebro é tão fortemente tatuada no senso comum coletivo, que é muito difícil ir contra isso. Claro que a indústria farmacêutica tem uma grande influência nisso tudo. As drogas antidepressivas são baseadas na teoria do desiquilíbrio químico no cérebro e representam 10 bilhões só no mercado americano. O Centro de Controle de Doenças americano diz que 11% dos americanos acima de 12 anos estão tomando antidepressivos (são a segunda droga mais prescritas pelos médicos de lá).” Já que eles falam que a depressão acontece pelo desiquilíbrio químico da serotonina e norepinefrina não sei como fala em português…
Dr. Souto: É noradrenalina em português.
Rodrigo Polesso: Noradrenalina, obrigado. Ele fala assim: “Reduzir os níveis de noradrenalina, serotonina e dopamina não produz depressão em humanos.” Ou seja, forçar a redução disso não produz depressão em humanos apesar de isso aparentemente acontecer em animais. Ele fala o seguinte: “Apesar de alguns pacientes de depressão terem níveis baixos de serotonina e noradrenalina, a maioria não tem. Vários estudos mostram que somente 25% das pessoas deprimidas têm níveis baixos destes neurotransmissores.” Isso já coloca uma pulga atrás da orelha. Ele fala o seguinte: “Talvez a depressão seja um sintoma de inflamação do corpo causada por outra coisa e não esse desiquilíbrio químico.” Por exemplo… O glúten é algo inflamatório. Já sabemos disso em quem é sensível e intolerante a essa proteína. Tem estudos que corroboram essa ideia… Novamente para colocar uma pulga atrás da orelha. Tem um ensaio clínico randomizado duplamente cego e crossover publicado em 2014. Eles pegaram um grupo de 22 pessoas, de 24 a 62 anos, que reportaram se darem melhor em dietas sem glúten (mas não são celíacas). Elas foram separadas em três grupos. O primeiro grupo recebeu uma dose de glúten na alimentação por 3 dias seguidos, o segundo de Whey Protein (que não tem glúten) e o terceiro um placebo. A conclusão foi que a ingestão do glúten foi associada com uma maior pontuação nesse Inventário Spielberg de Característica de Personalidade. As pessoas que tiveram essa ingestão de glúten tiveram uma maior pontuação, o que aponta sintomas de depressão. Eles concluíram que uma exposição de curto prazo a uma exposição ao glúten induziu sentimentos de depressão nesse ensaio clínico randomizado. Tem um outro publicado em 2005. É um estudo bastante pequeno em 9 pré-adolescentes (de 12 a 16 anos) com doença celíaca (fase mais grave de intolerância ao glúten). Eles foram colocados numa dieta sem glúten por 6 meses. A conclusão foi que houve uma significante diminuição de sintomas psiquiátricos na marca dos 3 meses numa dieta sem glúten em comparação aos outros pacientes que não participaram da dieta. Tem um parágrafo muito lega para finalizar postado pelo site University Health News que fala assim: “Tratamento da depressão – naturalmente achando a causa. Se você está sofrendo de depressão, eliminar o glúten (grãos e aveias, a menos que sejam gluten-free)… Tem um monte de problemas dietéticos e nutricionais que acontecem devido à intolerância ao glúten ou devido à deficiência de minerais e de vitaminas que podem apontar uma causa da depressão. Então, eles estão incentivando que você investigue algumas coisas que são fáceis de se investigar. Por que não tentar uma coisa totalmente natural, já que sabemos que trigo (e etc.) não são coisas boas para a saúde de qualquer forma… Por que não tentar isso em vez de entrar num caminho de prescrição de remédios? É só uma pulga atrás da orelha. Você tem que avaliar com seu médico e etc.. Mas parecemos ter bastante evidências apontando que alguma coisa tem a ver com sua alimentação, com inflamação e sintomas de depressão. Existem também coisas apontando que medicamentos antidepressivos parecem não ser tão eficazes quanto apareça no marketing. É bom colocar na mesa esse tipo de opção para que as pessoas com esse problema possam ponderar e pensar qual caminho querem escolher.
Dr. Souto: Esses estudos são bem interessantes. Especialmente esse crossover que eu não conhecia… Esse primeiro que você citou. Se eu tenho um paciente celíaco, e eu retiro o glúten da dieta dele, ele só pode melhorar. Vai melhorar tudo, porque o cara viveu uma vida miserável e começa a se sentir melhor, não tem mais dor, não tem mais diarreia. No outro caso, com pacientes não celíacos, em que fizeram um estudo duplo cego controlado com placebo, e que mesmo assim houveram alterações comportamentais com a retirada do glúten é bem interessante. Eu não estou pronto para sugerir para as pessoas que todos os casos de depressão estão relacionados com glúten – longe de mim dizer isso. Mas eu concordo com uma coisa que você falou. Se eu tiver a alternativa… De não tomar uma medicação que possa ter efeitos colaterais… Não tentar um novo tratamento super experimental… Simplesmente trocar o pão pelo salmão por algumas semanas. Se eu puder fazer uma experiência dessas e isso me trouxer outros benefícios, por que não? Por que não tentar? A relação de inflamação com depressão e outras doenças psíquicas está cada vez mais bem estabelecida. Não é uma coisa mais questionada. Os psiquiatras estão eufóricos com isso. É claro que muito dessa euforia tem a ver com a perspectiva da possibilidade de desenvolver novas drogas relacionadas com inflamação do sistema nervoso central. Mas acho que isso é uma perspectiva bem interessante. Obviamente, tem uma monte de gente que não tem traços de depressão, feliz da vida, comendo pizza e tomando cerveja. Então, o glúten com certeza não é responsável por todos os casos de depressão. Mas se a pessoa já tem algum motivo para restringir o glúten na dieta, ou se a pessoa simplesmente se sente melhor (talvez tenha uma intolerância não celíaca) é possível que ela derive outros benefícios… Não apenas perda de peso (com a restrição de carboidratos) mas que melhore o humor, por que não?
Rodrigo Polesso: A questão toda é ver a depressão como um sintoma de uma coisa errada que esteja acontecendo. Não como um fim. Não como uma doença, uma coisa genérica, um distúrbio mental. Não tem nada que prove que é, mas a indústria quer que a gente acredite… “Tome esse remédio que vai solucionar”. Talvez seja um sintoma de alguma coisa mais grave.
Dr. Souto: Isso que o Chris Kresser fala nesse artigo… Ele tem toda razão. É um fato incômodo – o estudo da terapia farmacológica da depressão – o fato dos antidepressivos terem um mecanismo de ação completamente díspares. No entanto, parecem “funcionar”. Uns mexem na serotonina, outros mexem na noradrenalina, outros mexem na dopamina… E outros mexem em outras coisas que não são nenhuma dessas três. É difícil conciliar uma teoria de desbalanço químico de neurotransmissores como sendo a causa única da depressão com o fato dos antidepressivos que mexem em neurotransmissores completamente diferentes no cérebro conseguem ser igualmente eficazes. Uma das coisas que aquele livro que eu mencionei levanta é o fato de que possa haver um efeito de componente placebo nisso. Esses remédios todos têm efeitos colaterais. Alguns dão boca seca, outros dão sonolência e etc.. No ensaio clínico randomizado, onde teoricamente um grupo está tomando remédio e outro grupo está tomando placebo, e nenhum dos dois sabe o que está tomando… Mas aí o sujeito toma o remédio e fica com a boca seca… Então ele sabe que não está tomando placebo, porque está tendo um efeito colateral. Aí o estudo deixa de ser duplo cego. Como a pessoa sabe que teve a “sorte” de ter sido sorteada para o grupo que está tomando remédio e não placebo, ela automaticamente começa a sentir melhor. Então, ela passa a ter o efeito placebo de achar que não está tomando placebo. Olha que loucura! O fato de que eu estou convencido de que o que estou tomando não é placebo, pode ter um efeito placebo. Isso acaba podendo se refletir nas escalas de depressão que é a forma como aferimos no estudo se o remédio está funcionando ou não. Isso explicaria porque remédios que têm efeitos completamente dispares acabam mostrando eficácias – que são pequenas, como você falou – que poderiam ser explicadas por essa falha do cegamento do estudo. Isso explicaria porque remédios com mecanismos de ação completamente diferentes parecem funcionar. É uma proposição meio forte essa, mas talvez sejam seus efeitos colaterais que sejam responsáveis pelo seu efeito aparente.
Rodrigo Polesso: Eu acho que faz todo sentido. Quero chamar atenção novamente para a pulga. Essa é a pulga desse assunto. Outra coisa que você pode pensar é que a quantidade de casos de depressão aumentou exponencialmente nas últimas décadas. Aumentou junto com todas as outras condições que são causadas pelo mesmo problema… Da síndrome metabólica, Alzheimer, câncer e etc.. Tem uma coisa por baixo de tudo isso. Só o fato de ter aumentado exponencialmente nas últimas décadas é outra coisa para se colocar atrás da orelha. O que que mais mudou nessas últimas décadas junto com esse aumento maluco? Com certeza foram nossos hábitos alimentares que passaram a ser cada vez mais focados na questão dos alimentos industrializados, processados, refinados, cortando a gordura… Toda aquela história que a gente já sabe. Se eu tivesse uma criança ou adolescente nessa situação ou se eu mesmo estivesse nessa situação, eu gostaria de ter essa perspectiva para eu não depositar minha confiança totalmente numa medicação que, na melhor das hipóteses tem um efeito bastante dúbio, e tentar fazer uma coisa que está no meu alcance, uma coisa que não vai ter um efeito colateral, para tentar conseguir um benefício. E possivelmente, quem sabe, uma cura ou reversão de algum problema desses.
Dr. Souto: Vou tentar sumarizar isso da seguinte forma. Com certeza têm várias causas para depressão. A pessoa pode estar deprimida porque perdeu o emprego ou porque teve uma morte na família. Mas boa parte dos casos de depressão poderiam ser manifestações mentais de uma inflamação sistêmica relacionada à síndrome metabólica por exemplo.
Rodrigo Polesso: Ótimo. Feito. Martel batido. Espero que essa informação seja útil para as pessoas. Um pouco de especulação, mas acho que nesse caso é interessante se pensar pelo menos. O segundo tópico é muito interessante. Vou falar o que é, primeiramente. Vou falar sobre a importância de manter um ceticismo inteligente quando você fizer uma avaliação do que vê escrito por aí. É importante fazer uma avaliação sóbria sobre isso. Estou falando de um artigo que o Dr. Jason Fung postou no blog dele sobre um caso de sucesso de uma pessoa que leu o conteúdo dele. Depois, esse mesmo caso de sucesso foi reportado pela revista People, que é uma revista bastante grande. Eu estava falando com o Dr. Souto antes de começar o episódio sobre esse assunto. Eu passei o link desse artigo do Jason Fung e vi que deu “página não encontrada”. No blog no Dr. Fung estava escrito: “A revista People contatou a pessoa depois desse artigo e pediu que esse artigo fosse removido. Para que essa pessoa não tenha problemas, vou remover do meu blog também.” Sorte nossa que eu consegui ver esse artigo hoje de manhã antes de ele ser retirado. Eu peguei os nuggets principais. Acho que a mensagem dele é importante de se passar. Então, você não vai achar isso no site. Você só vai achar um aviso dizendo que o Dr. Fung removeu esse artigo. Basicamente, a história é a seguinte. O nome da mulher é Gina. Ela pesava 136 quilos e agora pesa 54. Tem a foto dela. É incrível a mudança. É um caso de sucesso muito bom. Agora vamos ver o que foi reportado pela revista People, com base na entrevista que fizeram com a Gina. A revista People colocou entre aspas como a Gina estivesse dizendo “Eu mudei completamente minha dieta – diz a residente da Flórida que largou o açúcar, comidas processadas e trocou amidos como o macarrão por saladas com bastante legumes.” Eles falam que a Gina começou a usar um Fitbit (que relógio) e começou a fazer longas caminhadas. Agora ela já marca 15 mil passos por dia. Eles ainda falam que a Gina começou a comer menores refeições ao longo do dia. Isso que foi reportado na revista People. É isso que todo mundo que leu o artigo acabou entendendo. Então, ela basicamente começou a comer menos, tirou os processados, começou a se exercitar mais, comprou o Fitbit e etc.. Agora a verdade… A Gina viu isso na revista, foi no Facebook e postou dizendo algumas coisas. “Pessoal, não é bem assim. Eles distorceram um pouco o que eu falei”. O Dr. Fung mandou um email para ela falando “Gina, por favor me conte a história inteira para eu entender o que aconteceu.” Ele postou a história inteira no site, mas isso foi retirado, como falei. Mas eu capturei alguns nuggets de informação. O que a Gina começou a fazer para atingir esse grande resultado dela foi o seguinte. A Gina começou a cortar os carboidratos refinados e processados e isso a revista People falou certo. Ela os substituiu por saladas e legumes. Com isso, ela saiu dos 136 quilos para os 90, mudando só os carboidratos. Depois disso, ela encontrou um material sobre jejum intermitente do Jason Fung na internet. Aí ela começou a parar de comer os lanchinhos que comia. Eventualmente, ela começou até a pular uma refeição ou outra – confortavelmente, sem sentir fome, segundo ela. Com a dieta low carb e mais um protocolo de jejum intermitente, ela quebrou essa barreira dos 90 e chegou até o peso ideal dela, que é os 54. Ela nem mencionou exercício físico, muito menos Fitbit. No email dela, ela diz “até entendo que a revista tenha que agradar seus patrocinadores. Mas falar que eu comia várias refeições pequenas por dia e comecei a fazer 15 mil passos por dia com meu Fitbit é um pouco demais.” Na revista eles inclusive colocaram um link para você ir para o Fitbit. O Fitbit é uma marca, vocês devem conhecer. Então, é uma coisa não muito honesta e íntegra na minha opinião – espero que na opinião de vocês também. Quando o Dr. Fung postou essa verdade no site dele, a revista People contatou a Gina e falou para ela conseguir remover essa história e parar de falar esse tipo de coisa. Não sei se foi por algum motivo contratual, mas essa é a história. É importante ter esse ceticismo inteligente e avaliar as coisas de forma sóbria. Não acredite em tudo sem questionar. Dr. Souto, essa foi incrível.
Dr. Souto: Que barbaridade. Eu posso imaginar exatamente o que aconteceu. Ela deve ter postado em alguma mídia social a foto de antes e depois. Eu cheguei a ver no Twitter a foto. Agora eu seu quem é. Saiu no Twitter do Jason Fung a foto dela. É uma foto muito impressionante. Provavelmente alguém da revista contatou: “Você quer fazer um feature na nossa revista?” E ela deve ter assinado um documento. É muito comum. A pessoa assina até sem ler. Mas ali estava escrito que a história passa a ser propriedade da revista. A pessoa assina que ela concorda que a revista pode modificar para fins editoriais a história. Aquele papo de advogado.
Rodrigo Polesso: Aqui que está a armadilha.
Dr. Souto: Aí está a armadilha. Eles botaram uma coisa que fizesse de conta que ele obteve resultado fazendo as recomendações habituais de senso comum, quando na realidade o que ela fez foi low carb com jejum. Quinze mil passos por dia… Meu celular conta os passos. É difícil o dia que eu passo de 10 mil passos, e eu caminho bastante.
Rodrigo Polesso: E ela nem mencionou exercícios.
Dr. Souto: As pessoas realmente têm que ter esse ceticismo. A grande mídia está aí, muitas vezes, para adular seu patrocinador.
Rodrigo Polesso: É a influência da indústria de novo… Em controlar as informações também.
Dr. Souto: Eles devem ter mandado uma mensagem ameaçadora para ela: “Talvez você não se lembre, mas vou mandar uma cópia do contrato que você assinou. A história é nossa. Não pode mudar a história. Faça com que essa história seja imediatamente removida de qualquer outro blog ou site na internet.” Aí o Jason Fung removeu. A grande maravilha da internet hoje em dia é que qualquer coisa que apareça alguém faz um print.
Rodrigo Polesso: Em algum já está em cash…
Dr. Souto: Que história incrível. Eu tinha visto no Twitter, mas não tinha clicado para ler a história. Eu não soube depois dessa sequência. Por um lado, estou chocado. Por outro lado, não me surpreende.
Rodrigo Polesso: Esse que é o pior, não surpreende. Eles conseguem mudar praticamente todo o relato da mulher. Imagine o que não fazem com outros assuntos.
Dr. Souto: Deixe eu conte uma história interessante. Há uns dois anos atrás, eu fui contatado por uma jornalista que queria fazer uma história muito parecida com essa: “Tem alguma paciente sua que toparia fazer uma história nossa? Botar fotos antes e depois na revista… Poderia indicar?” Eu disse que havia uma pessoa que estava muito entusiasmada. Era uma menina de 20 anos que perdeu bastante peso. Eles entraram em contato com ela, pegaram as fotos. Depois a jornalista me ligou e fez uma entrevista telefônica. Eu dei um monte de explicações de insulina, carboidrato, ensaios clínicos randomizados… Ai ela me interrompeu. Vou dizer as palavras que eu me lembro que a jornalista usou: “Doutor, a nossa leitora média não quer saber essas coisas complicadas. Ela quer saber alguma receita… Um cardápio…” Estava querendo dizer: “Quem nos lê é uma pessoa que não tem inteligência, não tem capacidade. Não queremos algo complicado, queremos vender essa edição.” A moça não obteve esse sucesso graças a uma coisa mágica, um shake…
Rodrigo Polesso: Não foi goji berry, então.
Dr. Souto: Não foi goji berry. Era baseado em argumento científico, no efeito hormonal dos diferentes alimentos. Ela não focou nas calorias, mas sim na qualidade do alimento em si. Mas a revista não estava interessada nisso. Era uma revista popular, dessas que sempre tem uma dieta na capa, que encontramos para vender nos caixas dos supermercados. Essa era uma época em que eu ainda tinha um pouco mais de ingenuidade em lidar com a mídia. Hoje eu simplesmente digo que não quero dar entrevista.
Rodrigo Polesso: A mídia pode ser muito boa quando a informação é bem tradada. Mas tem essas armadilhas que precisam ser tratadas com o tempo. Eu participei de um artigo para uma revista. Não vou mencionar o nome da revista. Eu respondi as perguntas que eles queriam. Mas o jornalista, na hora de escrever, pode colocar o pitaco que ele quiser. Aí que está o perigo. Eles colocam a opinião deles. Eu falei que o glúten e o trigo não eram as melhores coisas para emagrecer por causa da insulina (e etc.) e ele adicionou da cabeça dele: “Mas um pãozinho de vez em quando pode.” Eu jamais falei isso. Mas está num artigo com meu nome mencionado. É outro exemplo de como devemos ter cuidado com esse tipo de coisa. Dr. Souto, quer falar sobre o que você degustou na última refeição para fecharmos esse episódio?
Dr. Souto: Deixe-me pensar. Eu sei que não devemos fazer isso, mas eu estava lendo alguma coisa na hora do almoço. Eu estava almoçando sozinho hoje. Eu registrei mais a leitura do que a comida. Eu sei que eu comi a salada que eu sempre como. Rodrigo, sinceramente não me lembro. Vou ter que deixar para o próximo episódio. Que isso sirva de alerta para vocês que ainda acreditam em estudos observacionais baseados em preenchimento de questionários.
Rodrigo Polesso: E o que você comeu há seis meses atrás, Dr. Souto?
Dr. Souto: Agora são seis da tarde. Eu não me lembro do que comi ao meio-dia.
Rodrigo Polesso: Eu sempre anoto o que eu comi antes de começar o episódio. Se eu tive que lembrar na hora, não sei se lembro. Eu comi um filé de salmão com abacate, uma porção de kimchi e uma salada grande do lado.
Dr. Souto: Eu posso dizer que foi algo requentado. Foi algo que peguei da geladeira e aqueci.
Rodrigo Polesso: Está ótimo. Esse episódio ficou recheado, pessoal. Espero que dê bastante ideias para vocês. É isso aí… atingimos 1 milhão de downloads, vamos agora rumo ao segundo. A gente se vê na próxima semana. Obrigado pela audiência. Obrigado, Dr. Souto. A gente se vê na próxima.